Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний

Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний

Материалы симпозиума

XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 19 апреля 2007 г., Москва

Под редакцией академика РАМН, профессора А. И. Мартынова

Москва 2007

УДК

Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего мар­кера развития сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы симпозиу­ма. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2007. – 48 с.

Под редакцией академика РАМН, профессора А.И.Мартынова

Материалы симпозиума изданы при поддержке компании ЗАО «ЛассаМед».

ISBN

© Государственное образовательное учреждение высшего профес­сионального образования «МГМСУ РОСЗДРАВА», 2007

© Оформление «Издательский дом «Русский врач», 2007

Содержание

• Список сокращений
  
• Обращение
  
• Предисловие
  
• Артериальное давление и артериальная ригидность в 21-м веке.Теренс Мартин
  
• Жесткость артериальной стенки и отражение пульсовой волны: связь с установленными и обсуждаемыми детерминантами сердечно-сосуди­стых заболеваний. Рябиков А.Н., Малютина С.К., Иванов С.В.
  
• Возможности применения контурного анализа пульсовой волны при неинвазивной оценке структурных изменений сонных и коронарных ар­терий. Семенкин А.А.
  
• Состояние сосудов у женщин перименопаузального периода. Май­чук Е.Ю., Воеводина И.В, Пиляева Н.Г., Сапунова Д.А.
   

Уважаемые коллеги!

В соответствии с приоритетным национальным проектом «Здоро­вье» в ходе работы конгресса «Человек и лекарство» большое внимание было уделено вопросам усиления профилактической направленности здравоохранения, организации доступности высокотехнологичной по­мощи населению России. В частности, рассматривались вопросы пер­вичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии. Данная группа заболеваний является одной из ведущих причин заболе­ваемости и смертности в нашей стране и во всем мире. Современная ди­агностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и своевременное лечение могут существенно снизить риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и способствовать увеличению продолжи­тельности жизни.

Метод измерения артериального давления, открытый Н.C. Корот­ковым сто лет назад, сегодня развивается и приходят новые технологии, позволяющие оценивать ригидность сосудов. Эти инновационные под­ходы открывают возможности более ранней диагностики атеросклеро­тического поражения сосудов. В связи с этим все большее практическое значение приобретает поиск методов, позволяющих исследовать новые факторы риска развития и осложнений сердечно-сосудистых заболева­ний. Появившиеся в последние годы принципиально новые технологи­ческие возможности способствуют внедрению в клиническую практику инновационных методов исследования сердечно-сосудистой системы, среди которых особое место занимает изучение показателей жесткости или ригидности сосудистой стенки методом фотоплетизмографии. Не­инвазивность исследования, его информативность и высокий уровень чувствительности и специфичности позволяет рассматривать его, как один из наиболее перспективных диагностических методов исследова­ния сердечно-сосудистой системы.

Опубликованные материалы симпозиума представляют большой интерес для практических врачей и научных сотрудников, работающих в различных областях медицины.

А. Г. ЧУЧАЛИН

Президент конгресса «Человек и лекарство», академик РАМН, профессор, главный терапевт Минздравсоцразвития РФ, директор ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава

Предисловие

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности населения развитых стран. Поэтому раннее выявле­ние факторов риска и начальной, доклинической стадии заболеваний представляет собой актуальную проблему в кардиологии. Ряд крупных исследований последнего десятилетия показал, что жесткость артерий является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых за­болеваний и сердечно-сосудистой смертности в популяции. Особенно важно, что ее прогностическая ценность высока на доклинических ста­диях развития заболеваний.

Сосуды – один из главных органов-мишеней, который поражается при различных заболеваниях. Изменения сосудистой стенки отмечают­ся при артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической по­чечной недостаточности, атеросклерозе, старении.

В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC)–2007 по проблеме артериальной гипертензии параметрам жесткости сосудистой стенки уделяется большое внимание. Данные показатели включены в число те­стируемых параметров при поиске субклинического поражения орга­нов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ), а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ.

Методы оценки эластичности или жесткости артерий приобретают все большую популярность, так как они позволяют оценивать не только структуру, но и функцию сосудов. Для оценки структурно-функциональ­ного состояния крупных сосудов применяются прямые визуализирую­щие (УЗИ, МРТ) и непрямые методики (контурный анализ пульсовой волны, плетизмография, сфигмография, пульсоксиметры и др.). Несомненно, в клиниче­ской и амбулаторной практике наиболее привлекательными являются неинвазивные, доступные и легко воспроизводимые методики.

В данном сборнике представлены материалы докладов симпозиума «Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего мар­кера развития сердечно-сосудистых заболеваний», под председательст­вом академика РАМН, проф. А.Г. Чучалина и академика РАМН, проф. А.И. Мартынова, который состоялся в рамках XIV Российского нацио­нального конгресса «Человек и лекарство», г. Москва. В симпозиуме

приняли участие специалисты из разных регионов России, занимающи­еся проблемами артериальной гипертензии, атеросклероза, заболеваний коронарных артерий, состояния сердечно-сосудистой системы у жен­щин в менопаузе. Обсуждались возможности и перспективы неинвазив­ной методики оценки артериальной ригидности сосудов – контурного анализа пульсовой волны на базе прибора Pulse Trace PCA2 (Micro Medical, Великобритания) при оценке артериальной ригидности и сосу­дистого тонуса, кардиоваскулярного риска и эффективности лечения. Особое внимание уделялось вопросам достоверности полученных ре­зультатов и их клинического применения в повседневной практике спе­циалистов – кардиологов, терапевтов, эндокринологов и врачей др. спе­циальностей.

А. И. МАРТЫНОВ

академик РАМН, профессор

Артериальное давление и артериальная ригидность в 21-м веке Теренс Мартин

Micro Medical Ltd, Великобритания

Достоверный мониторинг АД и правильная постановка диагноза – один из главных факторов, вносящих свой вклад в развитие сердечно­сосудистой болезни.

Традиционно принятый рутинный осциллометрический метод из­мерения АД в плечевой артерии при обследовании пациента является столпом современной медицины для последующей оценки риска, подборе антигипертензивных препаратов, оценки их эффективности и адекватности лечения. Однако, несмотря на его глобальное приня­тие, к измерениям АД в плечевой артерии нужно подходить с осторож­ностью, так как диагностические и терапевтические заключения, ос­нованные на результатах данного метода измерения, могут быть ошибочными.

Точность осциллометрических приборов имеет свои ограничения. Отсутствует стандартизованная методика измерения артериального да­вления. Погрешность измерения давления методом Короткова соот­ветствует:

• ? ± 5мм рт.ст. для среднего (FDA);

• ? ± 8мм рт.ст. для систолического и диастолического (FDA).

Метод Короткова имеет погрешность, аналогичную инвазивным методам измерения АД. Таким образом, погрешность систолического и диастолического АД может составлять ±16 мм рт. ст. от истинного ре­ального АД.

Эффект «белого халата» и «маскированная» гипертензия вносят су­щественный вклад в получение недостоверных данных.

К результатам неинвазивного измерения АД необходимо подходить с осторожностью и принимать во внимание, кто и при каких условиях производил измерение АД [1,2,3]. Единичные клинические измерения АД являются недостоверными и могут приводить к ошибкам при поста­новке диагноза и ятрогенным осложнениям, поэтому необходимо ис­кать подтверждение наличия повреждений органов-мишеней: ретино­патии, альбуминурии, увеличения креатинина, гипертрофии левого желудочка, увеличения размеров левого предсердия, микроальбумину­рии, изменения пульсовой волны или времени распространения пуль­совой волны, эндотелиальной дисфункции [4].

Для преодоления и исключения эффекта «белого халата» было предложено проводить измерения АД самим пациентом в домашних ус­ловиях, тем самым возложить ответственность за свое здоровье на па­

циента. Измерение артериального давления в домашних условиях полу­чило всеобщее одобрение [5]:

• ? преодоление эффекта «белого халата»;

• ? усреднение большого количества записей приводит к уменьше­нию случайных ошибок и некоторых ограничений осцилломет­рического метода.

Все большее распространение и поддержку находит мониторирова­ние АД в домашних условиях. Рассмотрим другие параметры, такие как ригидность крупных арте­рий и центральное АД.

Артериальная ригидность Артериальная ригидность – изменение диаметра сосуда в ответ на из­менение давления (см/мм рт.ст.). Артериальная ригидность напрямую связана со скоростью распространения пульсовой волны – Pulse Wave Velocity (PWV), показатель которой является «золотым стандартом» из­мерения артериальной ригидности и независимым предиктором сер­дечно-сосудистой смертности у пациентов:

• с сахарным диабетом II типа: Cruickshank K et al. // Circulation, 2002;

• пожилых: Meaume S. et al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2001;

• с артериальной гипертензией: Laurent S. et al. Hypertension, 2001;

• с ХПН: Blacher J et al. // Circulation, 1999;

• получающих препараты, влияющие на ригидность: Mahmud & Feely. Cardiovas. Ther., 2003. PWV(carotid/femoral) стал «золотым стандартом» измерения артери­альной ригидности.

На данный момент для оценки артериальной ригидности применя­ется целый ряд параметров, который представлен в таблице 1. С помо­щью метода «золотого стандарта» и методов, описанных ниже, опреде­ляют время распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями, отношение времени распространения пульсовой волны к расстоянию между двумя исследуемыми отрезками в м/сек. Од­нако, несмотря на определенные трудности, возникающие при регист­рации качественного сигнала пульсовой волны сонной или бедренной артерии, данный метод является достоверным методом оценки артери­альной ригидности крупных сосудов и стандартом, относительно кото­рого должны оцениваться другие измерения. На данный момент сущест­вует потребность в альтернативном параметре, характеризующем артериальную ригидность, который можно применять не только в кли­нических, но и амбулаторных условиях.

Таблица 1

Параметры артериальной ригидности

Центральное систолическое давление

Для оценки нагрузки левого желудочка и эффективности терапии клиницисту недостаточно измерения АД в плечевой артерии.

Как известно, по мере удаления от сердца, продвижения от восходя­щей аорты к периферии отмечается увеличение САД, а ДАД, хотя и не­значительно, но снижается, вследствие чего возрастает и пульсовое да­вление (рис. 1) [8, 9], что связано с волной отражения. В плечевой артерии среднее и ДАД уменьшается ~1мм рт. ст. Вследствие этого САД и ПД выше на ногах и руках, чем в нисходящей аорте. Повышение сис­толического давления зависит от:

• возраста;

• частоты сердечных сокращений, положения тела, пробы Вальсавы;

• приема вазодилататоров (нитропрепараты GTN снижают цен­тральное систолическое давление на 20 мм рт ст., не влияя на пери­ферическое сопротивление и систолическое давление в плечевой артерии).

Рис. 1. Пульсовое давление увеличивается к периферии. Слева – пульсовая волна давления в восходящей аорте, справа – а. radialis

Вот почему манжеточное давление в плечевой артерии далеко не всегда соответствует давлению в нисходящей аорте. А поскольку вели­чина САД именно в аорте определяет постнагрузку и массу миокарда левого желудочка, корреляция между уровнем САД на плече и показа­телями смертности имеет более опосредованный характер в сравнении с САД в аорте. Таким образом, центральное АД:

• наиболее чувствительный индикатор сердечной нагрузки;

• различные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на центральное АД в аорте, при сопоставимом эффекте на уро­вень АД в плечевой артерии;

• центральное систолическое АД наиболее чувствительный инди­катор нагрузки на левый желудочек, зависит от структурно-функцио­нальных изменений сосудистой стенки.

Гипотензивные препараты могут существенно различаться по влия­нию на давление и гемодинамику в аорте, несмотря на одинаковое воз­действие на артериальное давление в плечевой артерии.

Останавливаясь на последнем пункте, AHA в ноябре 2005 г. опубли­ковала результаты исследования CAFE, 2073 пациентов с АГ были разде­лены на группы в зависимости от терапии:

•  амлодипин/периндоприл;

•  атенолол/тиазид.

Исследование Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) явилось подисследованием Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) и включало 2073 пациента. В исследовании ASCOT сравнивали тради­ционный режим терапии (b-блокатор±диуретик) и новый режим (анта­гонист кальция ± ИАПФ). В декабре 2004 г. исследование ASCOT было досрочно завершено. Были выявлены явные преимущества комбина­ции антагониста кальция с ИАПФ перед традиционными антигипер­тензивными средствами. Так, частота случаев смерти от всех причин была ниже на 11%, нефатального инфаркта миокарда – на 13%, всех случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам – на 24%, фаталь­ных и нефатальных инсультов – на 23% по сравнению с атенололом/ти­азидом.

Снижение АД в плечевой артерии было сопоставимым в обеих груп­пах, однако только в группе амлодипин/периндоприл выявлено суще­ственное снижение центрального систолического давления, что замет­но отразилось на конечной точке исследования.

Данное исследование показало наибольшую значимость показателя центрального АД над общепринятым показателем АД в плечевой арте­рии. Центральное АД может быть независимой детерминантой клини­ческих исходов.

Учитывая клиническое значение показателей артериальной ригидности, встает вопрос: почему до настоящего времени методики измерения артери­альной ригидности и PWV не стали рутинными в обычной практике? Во­первых, лишь относительно недавно появились ссылки на результаты ис­следований и, во-вторых, метод измерения артериальной ригидности «золотой стандарт» является достаточно трудоемким и дорогостоящим, тре­бующим специального обучения персонала, как показано выше в таблице 1.

Существуют ли альтернативные методы оценки артериальной ри­гидности и центрального артериального давления в амбулаторной пра­ктике? Измерение центрального систолического давления и оценка ри­гидности крупных артерий в клинике стало возможным и доступным благодаря приборам, основанным на анализе контура пульсовой волны в пальце или запястье. Научное обоснование использования такого уст­ройства представлено ниже.

Контурный анализ пульсовой волны

Кривая давления в а.radialis и волна цифрового пульсового объема пальца (DVP), полученная с помощью фотоплетизмографического дат­чика, довольно близки, но имеют разную форму, как представлено ниже на рис. 2. Однако при преобразовании DVP в радиальный контур давле­ния была выявлена высокая корреляция информации, содержащейся в обеих формах волны.

digital volumt pulse

Radial pulse

Reconstructed radial

pressure RMS error = 1,24 mmHg
                                                                 0102030405060708090

Рис. 2. Корреляция между кривой давления и кривой объема пальца

Обе пульсовые волны являются результатом суммации прямой и отра­женной волн, однако расчетные индексы из соответствующих контуров имеют свои отличия. С помощью кривой радиальной пульсовой волны давления анализируется систолическая часть контура и рассчитываются параметры AIx и Tr (см. рис. 3). Высота систолического пика пульсовой волны зависит не только от артериальной ригидности и сосудистого тону­са, но также от других сердечно-сосудистых параметров, включая время изгнания и ЧСС. С помощью цифрового пульсового объема (DVP) анали­зируется контур пульсовой волны, соответствующий диастоле, который, в свою очередь, зависит от времени и амплитуды волны отражения, напря­мую зависящую от ригидности крупных артерий и сосудистого тонуса, и рассчитываются параметры RI и PPT (SI). Важно отметить, что кривая DVP менее информативна поздней систолы, поэтому параметр AIx не мо­жет быть столь полезен при анализе DVP.

Рис.3. Параметры, рассчитываемые при контурном анализе пульсовой волны

Отмечается высокая корреляция между показателем SI и показате­лем PWVcf [11] – «золотым стандартом» измерения артериальной ри­гидности, заболеваниями коронарных артерий [12] и толщиной интимы медиа.

Контурный анализ пульсовой волны является простым и доступ­ным методом оценки артериальной ригидности крупных артерий в кли­нических условиях.

Резюме

1. Значимость показателя артериальной ригидности в клинической практике неоспорима.

2. В настоящее время существуют новые приборы, позволяющие из­мерять артериальную ригидность в клинических условиях.

3. Новый подход к объективной оценке эффективности препаратов.

---