Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний

Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний

Материалы симпозиума

XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 19 апреля 2007 г., Москва

Под редакцией академика РАМН, профессора А. И. Мартынова

Москва 2007

УДК

Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего мар­кера развития сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы симпозиу­ма. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2007. – 48 с.

Под редакцией академика РАМН, профессора А.И.Мартынова

Материалы симпозиума изданы при поддержке компании ЗАО «ЛассаМед».

ISBN

© Государственное образовательное учреждение высшего профес­сионального образования «МГМСУ РОСЗДРАВА», 2007

© Оформление «Издательский дом «Русский врач», 2007

Содержание

• Список сокращений
  
• Обращение
  
• Предисловие
  
• Артериальное давление и артериальная ригидность в 21-м веке.Теренс Мартин
  
• Жесткость артериальной стенки и отражение пульсовой волны: связь с установленными и обсуждаемыми детерминантами сердечно-сосуди­стых заболеваний. Рябиков А.Н., Малютина С.К., Иванов С.В.
  
• Возможности применения контурного анализа пульсовой волны при неинвазивной оценке структурных изменений сонных и коронарных ар­терий. Семенкин А.А.
  
• Состояние сосудов у женщин перименопаузального периода. Май­чук Е.Ю., Воеводина И.В, Пиляева Н.Г., Сапунова Д.А.
   

Уважаемые коллеги!

В соответствии с приоритетным национальным проектом «Здоро­вье» в ходе работы конгресса «Человек и лекарство» большое внимание было уделено вопросам усиления профилактической направленности здравоохранения, организации доступности высокотехнологичной по­мощи населению России. В частности, рассматривались вопросы пер­вичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии. Данная группа заболеваний является одной из ведущих причин заболе­ваемости и смертности в нашей стране и во всем мире. Современная ди­агностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и своевременное лечение могут существенно снизить риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и способствовать увеличению продолжи­тельности жизни.

Метод измерения артериального давления, открытый Н.C. Корот­ковым сто лет назад, сегодня развивается и приходят новые технологии, позволяющие оценивать ригидность сосудов. Эти инновационные под­ходы открывают возможности более ранней диагностики атеросклеро­тического поражения сосудов. В связи с этим все большее практическое значение приобретает поиск методов, позволяющих исследовать новые факторы риска развития и осложнений сердечно-сосудистых заболева­ний. Появившиеся в последние годы принципиально новые технологи­ческие возможности способствуют внедрению в клиническую практику инновационных методов исследования сердечно-сосудистой системы, среди которых особое место занимает изучение показателей жесткости или ригидности сосудистой стенки методом фотоплетизмографии. Не­инвазивность исследования, его информативность и высокий уровень чувствительности и специфичности позволяет рассматривать его, как один из наиболее перспективных диагностических методов исследова­ния сердечно-сосудистой системы.

Опубликованные материалы симпозиума представляют большой интерес для практических врачей и научных сотрудников, работающих в различных областях медицины.

А. Г. ЧУЧАЛИН

Президент конгресса «Человек и лекарство», академик РАМН, профессор, главный терапевт Минздравсоцразвития РФ, директор ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава

Предисловие

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности населения развитых стран. Поэтому раннее выявле­ние факторов риска и начальной, доклинической стадии заболеваний представляет собой актуальную проблему в кардиологии. Ряд крупных исследований последнего десятилетия показал, что жесткость артерий является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых за­болеваний и сердечно-сосудистой смертности в популяции. Особенно важно, что ее прогностическая ценность высока на доклинических ста­диях развития заболеваний.

Сосуды – один из главных органов-мишеней, который поражается при различных заболеваниях. Изменения сосудистой стенки отмечают­ся при артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической по­чечной недостаточности, атеросклерозе, старении.

В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC)–2007 по проблеме артериальной гипертензии параметрам жесткости сосудистой стенки уделяется большое внимание. Данные показатели включены в число те­стируемых параметров при поиске субклинического поражения орга­нов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ), а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ.

Методы оценки эластичности или жесткости артерий приобретают все большую популярность, так как они позволяют оценивать не только структуру, но и функцию сосудов. Для оценки структурно-функциональ­ного состояния крупных сосудов применяются прямые визуализирую­щие (УЗИ, МРТ) и непрямые методики (контурный анализ пульсовой волны, плетизмография, сфигмография, пульсоксиметры и др.). Несомненно, в клиниче­ской и амбулаторной практике наиболее привлекательными являются неинвазивные, доступные и легко воспроизводимые методики.

В данном сборнике представлены материалы докладов симпозиума «Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего мар­кера развития сердечно-сосудистых заболеваний», под председательст­вом академика РАМН, проф. А.Г. Чучалина и академика РАМН, проф. А.И. Мартынова, который состоялся в рамках XIV Российского нацио­нального конгресса «Человек и лекарство», г. Москва. В симпозиуме

приняли участие специалисты из разных регионов России, занимающи­еся проблемами артериальной гипертензии, атеросклероза, заболеваний коронарных артерий, состояния сердечно-сосудистой системы у жен­щин в менопаузе. Обсуждались возможности и перспективы неинвазив­ной методики оценки артериальной ригидности сосудов – контурного анализа пульсовой волны на базе прибора Pulse Trace PCA2 (Micro Medical, Великобритания) при оценке артериальной ригидности и сосу­дистого тонуса, кардиоваскулярного риска и эффективности лечения. Особое внимание уделялось вопросам достоверности полученных ре­зультатов и их клинического применения в повседневной практике спе­циалистов – кардиологов, терапевтов, эндокринологов и врачей др. спе­циальностей.

А. И. МАРТЫНОВ

академик РАМН, профессор

Артериальное давление и артериальная ригидность в 21-м веке Теренс Мартин

Micro Medical Ltd, Великобритания

Достоверный мониторинг АД и правильная постановка диагноза – один из главных факторов, вносящих свой вклад в развитие сердечно­сосудистой болезни.

Традиционно принятый рутинный осциллометрический метод из­мерения АД в плечевой артерии при обследовании пациента является столпом современной медицины для последующей оценки риска, подборе антигипертензивных препаратов, оценки их эффективности и адекватности лечения. Однако, несмотря на его глобальное приня­тие, к измерениям АД в плечевой артерии нужно подходить с осторож­ностью, так как диагностические и терапевтические заключения, ос­нованные на результатах данного метода измерения, могут быть ошибочными.

Точность осциллометрических приборов имеет свои ограничения. Отсутствует стандартизованная методика измерения артериального да­вления. Погрешность измерения давления методом Короткова соот­ветствует:

• ? ± 5мм рт.ст. для среднего (FDA);

• ? ± 8мм рт.ст. для систолического и диастолического (FDA).

Метод Короткова имеет погрешность, аналогичную инвазивным методам измерения АД. Таким образом, погрешность систолического и диастолического АД может составлять ±16 мм рт. ст. от истинного ре­ального АД.

Эффект «белого халата» и «маскированная» гипертензия вносят су­щественный вклад в получение недостоверных данных.

К результатам неинвазивного измерения АД необходимо подходить с осторожностью и принимать во внимание, кто и при каких условиях производил измерение АД [1,2,3]. Единичные клинические измерения АД являются недостоверными и могут приводить к ошибкам при поста­новке диагноза и ятрогенным осложнениям, поэтому необходимо ис­кать подтверждение наличия повреждений органов-мишеней: ретино­патии, альбуминурии, увеличения креатинина, гипертрофии левого желудочка, увеличения размеров левого предсердия, микроальбумину­рии, изменения пульсовой волны или времени распространения пуль­совой волны, эндотелиальной дисфункции [4].

Для преодоления и исключения эффекта «белого халата» было предложено проводить измерения АД самим пациентом в домашних ус­ловиях, тем самым возложить ответственность за свое здоровье на па­

циента. Измерение артериального давления в домашних условиях полу­чило всеобщее одобрение [5]:

• ? преодоление эффекта «белого халата»;

• ? усреднение большого количества записей приводит к уменьше­нию случайных ошибок и некоторых ограничений осцилломет­рического метода.

Все большее распространение и поддержку находит мониторирова­ние АД в домашних условиях. Рассмотрим другие параметры, такие как ригидность крупных арте­рий и центральное АД.

Артериальная ригидность Артериальная ригидность – изменение диаметра сосуда в ответ на из­менение давления (см/мм рт.ст.). Артериальная ригидность напрямую связана со скоростью распространения пульсовой волны – Pulse Wave Velocity (PWV), показатель которой является «золотым стандартом» из­мерения артериальной ригидности и независимым предиктором сер­дечно-сосудистой смертности у пациентов:

• с сахарным диабетом II типа: Cruickshank K et al. // Circulation, 2002;

• пожилых: Meaume S. et al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2001;

• с артериальной гипертензией: Laurent S. et al. Hypertension, 2001;

• с ХПН: Blacher J et al. // Circulation, 1999;

• получающих препараты, влияющие на ригидность: Mahmud & Feely. Cardiovas. Ther., 2003. PWV(carotid/femoral) стал «золотым стандартом» измерения артери­альной ригидности.

На данный момент для оценки артериальной ригидности применя­ется целый ряд параметров, который представлен в таблице 1. С помо­щью метода «золотого стандарта» и методов, описанных ниже, опреде­ляют время распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями, отношение времени распространения пульсовой волны к расстоянию между двумя исследуемыми отрезками в м/сек. Од­нако, несмотря на определенные трудности, возникающие при регист­рации качественного сигнала пульсовой волны сонной или бедренной артерии, данный метод является достоверным методом оценки артери­альной ригидности крупных сосудов и стандартом, относительно кото­рого должны оцениваться другие измерения. На данный момент сущест­вует потребность в альтернативном параметре, характеризующем артериальную ригидность, который можно применять не только в кли­нических, но и амбулаторных условиях.

Таблица 1

Параметры артериальной ригидности

Центральное систолическое давление

Для оценки нагрузки левого желудочка и эффективности терапии клиницисту недостаточно измерения АД в плечевой артерии.

Как известно, по мере удаления от сердца, продвижения от восходя­щей аорты к периферии отмечается увеличение САД, а ДАД, хотя и не­значительно, но снижается, вследствие чего возрастает и пульсовое да­вление (рис. 1) [8, 9], что связано с волной отражения. В плечевой артерии среднее и ДАД уменьшается ~1мм рт. ст. Вследствие этого САД и ПД выше на ногах и руках, чем в нисходящей аорте. Повышение сис­толического давления зависит от:

• возраста;

• частоты сердечных сокращений, положения тела, пробы Вальсавы;

• приема вазодилататоров (нитропрепараты GTN снижают цен­тральное систолическое давление на 20 мм рт ст., не влияя на пери­ферическое сопротивление и систолическое давление в плечевой артерии).

Рис. 1. Пульсовое давление увеличивается к периферии. Слева – пульсовая волна давления в восходящей аорте, справа – а. radialis

Вот почему манжеточное давление в плечевой артерии далеко не всегда соответствует давлению в нисходящей аорте. А поскольку вели­чина САД именно в аорте определяет постнагрузку и массу миокарда левого желудочка, корреляция между уровнем САД на плече и показа­телями смертности имеет более опосредованный характер в сравнении с САД в аорте. Таким образом, центральное АД:

• наиболее чувствительный индикатор сердечной нагрузки;

• различные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на центральное АД в аорте, при сопоставимом эффекте на уро­вень АД в плечевой артерии;

• центральное систолическое АД наиболее чувствительный инди­катор нагрузки на левый желудочек, зависит от структурно-функцио­нальных изменений сосудистой стенки.

Гипотензивные препараты могут существенно различаться по влия­нию на давление и гемодинамику в аорте, несмотря на одинаковое воз­действие на артериальное давление в плечевой артерии.

Останавливаясь на последнем пункте, AHA в ноябре 2005 г. опубли­ковала результаты исследования CAFE, 2073 пациентов с АГ были разде­лены на группы в зависимости от терапии:

•  амлодипин/периндоприл;

•  атенолол/тиазид.

Исследование Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) явилось подисследованием Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) и включало 2073 пациента. В исследовании ASCOT сравнивали тради­ционный режим терапии (b-блокатор±диуретик) и новый режим (анта­гонист кальция ± ИАПФ). В декабре 2004 г. исследование ASCOT было досрочно завершено. Были выявлены явные преимущества комбина­ции антагониста кальция с ИАПФ перед традиционными антигипер­тензивными средствами. Так, частота случаев смерти от всех причин была ниже на 11%, нефатального инфаркта миокарда – на 13%, всех случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам – на 24%, фаталь­ных и нефатальных инсультов – на 23% по сравнению с атенололом/ти­азидом.

Снижение АД в плечевой артерии было сопоставимым в обеих груп­пах, однако только в группе амлодипин/периндоприл выявлено суще­ственное снижение центрального систолического давления, что замет­но отразилось на конечной точке исследования.

Данное исследование показало наибольшую значимость показателя центрального АД над общепринятым показателем АД в плечевой арте­рии. Центральное АД может быть независимой детерминантой клини­ческих исходов.

Учитывая клиническое значение показателей артериальной ригидности, встает вопрос: почему до настоящего времени методики измерения артери­альной ригидности и PWV не стали рутинными в обычной практике? Во­первых, лишь относительно недавно появились ссылки на результаты ис­следований и, во-вторых, метод измерения артериальной ригидности «золотой стандарт» является достаточно трудоемким и дорогостоящим, тре­бующим специального обучения персонала, как показано выше в таблице 1.

Существуют ли альтернативные методы оценки артериальной ри­гидности и центрального артериального давления в амбулаторной пра­ктике? Измерение центрального систолического давления и оценка ри­гидности крупных артерий в клинике стало возможным и доступным благодаря приборам, основанным на анализе контура пульсовой волны в пальце или запястье. Научное обоснование использования такого уст­ройства представлено ниже.

Контурный анализ пульсовой волны

Кривая давления в а.radialis и волна цифрового пульсового объема пальца (DVP), полученная с помощью фотоплетизмографического дат­чика, довольно близки, но имеют разную форму, как представлено ниже на рис. 2. Однако при преобразовании DVP в радиальный контур давле­ния была выявлена высокая корреляция информации, содержащейся в обеих формах волны.

digital volumt pulse

Radial pulse

Reconstructed radial

pressure RMS error = 1,24 mmHg
                                                                 0102030405060708090

Рис. 2. Корреляция между кривой давления и кривой объема пальца

Обе пульсовые волны являются результатом суммации прямой и отра­женной волн, однако расчетные индексы из соответствующих контуров имеют свои отличия. С помощью кривой радиальной пульсовой волны давления анализируется систолическая часть контура и рассчитываются параметры AIx и Tr (см. рис. 3). Высота систолического пика пульсовой волны зависит не только от артериальной ригидности и сосудистого тону­са, но также от других сердечно-сосудистых параметров, включая время изгнания и ЧСС. С помощью цифрового пульсового объема (DVP) анали­зируется контур пульсовой волны, соответствующий диастоле, который, в свою очередь, зависит от времени и амплитуды волны отражения, напря­мую зависящую от ригидности крупных артерий и сосудистого тонуса, и рассчитываются параметры RI и PPT (SI). Важно отметить, что кривая DVP менее информативна поздней систолы, поэтому параметр AIx не мо­жет быть столь полезен при анализе DVP.

Рис.3. Параметры, рассчитываемые при контурном анализе пульсовой волны

Отмечается высокая корреляция между показателем SI и показате­лем PWVcf [11] – «золотым стандартом» измерения артериальной ри­гидности, заболеваниями коронарных артерий [12] и толщиной интимы медиа.

Контурный анализ пульсовой волны является простым и доступ­ным методом оценки артериальной ригидности крупных артерий в кли­нических условиях.

Резюме

1. Значимость показателя артериальной ригидности в клинической практике неоспорима.

2. В настоящее время существуют новые приборы, позволяющие из­мерять артериальную ригидность в клинических условиях.

3. Новый подход к объективной оценке эффективности препаратов.

Жесткость артериальной стенки и отражение пульсовой волны: связь с установленными и обсуждаемыми детерминантами сердечно-сосудистых заболеваний

Рябиков А.Н., Малютина С.К., Иванов С.В.

НИИ терапии СО РАМН (ул. Богаткова, 175/1. Новосибирск, 630089)

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основ­ных причин смертности населения развитых стран. Первичная профи­лактика, проводимая в общей популяции (массовая стратегия), доказа­ла свою эффективность [1]. Предпринимаются попытки сделать профилактические мероприятия более эффективными, выделив из об­щей популяции группы пациентов с высоким риском (целевая страте­гия). В этом направлении применяются два подхода, дополняющие друг друга. С одной стороны, разрабатываются и совершенствуются специ­альные шкалы, основанные на комплексной оценке (выявлении) из­вестных факторов риска ССЗ (“рискометры”). С другой стороны, уси­лия специалистов концентрируются на разработке методов выявления начальной стадии заболевания, когда профилактические мероприятия дают максимальный эффект [2]. Преимуществом второго подхода явля­ется возможность динамической оценки кардиоваскулярного пораже­ния, в том числе на доклинической стадии, и эффективности лечебных мероприятий. Использование количественных показателей позволяет объективизировать клинические испытания лекарственных средств. Исходя из этого, разработке новых инструментальных способов неин­вазивной оценки структурно-функциональных свойств сосудистой стенки на сегодня уделяется большое внимание.

За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свиде­тельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование. Уве­личение жесткости стенки крупных артерий и феномен отраженной пульсовой волны являются определяющими патофизиологическими факторами становления изолированной систолической гипертензии и увеличения пульсового давления [3]. В последних рекомендациях (2007) по проблеме артериальной гипертензии от Европейского общества ги­пертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) параме­тры жесткости сосудистой стенки (ЖСС) включены в число тестируе­мых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ), а также в число факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ [4–6].

Как артерии становятся жесткими. Этапы сосудистого ремоделирования

Процесс ремоделирования сосудов включает в себя стадии функци­ональных и морфологических изменений [7,8], приводящих к наруше­нию основных сосудистых функций (рис. 1). Основными функциями артериального русла являются проводящая и демпфирующая.

Проводящая функция обеспечивает доставку адекватного количест­ва крови к периферическим тканям в соответствии с их потребностями. Эта функция определяется шириной просвета сосуда. Нарушение про­водящей функции связано с сужением или окклюзией сосуда, что при­водит к нарушению перфузии тканей ниже места окклюзии.

Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами артерий и направлена на гашение колебаний давления крови, создаваемо­го сердцем. Демпфирование обеспечивает передачу относительно стабиль­ного давления крови периферическим тканям. Кроме того, часть энергии, производимой сердцем во время систолы, аккумулируется в стенках сосу­дов и расходуется во время диастолы. Нарушение демпфирующей функ­ции связано с увеличением жесткости артериальной стенки, что приводит к повышению систолического и пульсового давления, снижению диасто­лического давления, ускорению отраженной волны. В результате увеличи­вается постнагрузка на левый желудочек, развивается гипертрофия мио­карда, ухудшается коронарная перфузия [9], нарушается диастолическая функция левого желудочка. Атеросклероз в развернутой стадии является окклюзионным заболеванием и нарушает проводящую функцию артерий, а артериосклероз, вызывая ремоделирование сосудов и нарушая их эласти­ческие свойства, негативно влияет на демпферные свойства. Эти процессы являются, по сути, лишь разными формами структурного ответа на мета­болические и гемодинамические повреждения [10]. Общим пусковым фа­ктором развития этих патологических процессов является нарушение функции эндотелия, что приводит к нарушению баланса медиаторов вазо­дилатации и констрикции сосуда и повышению сосудистого тонуса. Дли­тельное существование эндотелиального дисбаланса вызывает гипертро­фию и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки (ГМК), активацию синтеза соединительнотканного матрикса, утолщение медии артерий. Это приводит к нарушению эластических свойств сосуда. Уве­личение массы ГМК увеличивает степень вазоконстрикции в ответ на нейрогормоны, приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления и способствует стабилизации и усугублению артериаль­ной гипертонии. Утолщение сосудистой стенки, лейкоцитарное пропи­тывание, механическое повреждение избыточным давлением крови за­пускают процесс апоптоза эндотелиальных клеток и предрасполагают сосуды к развитию и прогрессированию атеросклероза.

Таким образом, жесткость сосудов является интегральным показа­телем, определяемым не только структурными элементами сосудистой стенки и давлением крови, но также и регуляторными механизмами, среди которых эндотелиальная дисфункция и активность симпатиче­ской нервной системы играют ключевую роль.

Переход в стадию

• Фиброэластическое перерождение морфологических изменений

• Повышение степени вазоконстрикции в ответ на действие нейрогормонов

• ? Стабилизация и усугубление артериальной гипертонии.

• ? Артериосклероз (снижение эластичности сосуда).

• ? Апоптоз эндотелиальных клеток

Рис. 1. Этапы сосудистого

• Атеросклероз

ремоделирования

Характеристики жесткости артериальной стенки в связи с детерминантами ССЗ

Повышение ЖСС, приводящее к преждевременному возврату отра­женной волны в поздней систоле, ассоциируется с рядом известных фа­кторов риска ССЗ и патофизиологических состояний.

Накопленные данные, в то же время, противоречивы по ряду позиций и в основном получены на селективных выборках или клинических груп­пах. Принимая во внимание существующие ограничения, нами проведено популяционное исследование ассоциаций показателей пульсовой волны с рядом кардиоваскулярных детерминант. Обследована популяционная вы­борка из 419 мужчин в возрасте 45–69 лет, жителей г. Новосибирска. По­казатели дигитального объемного пульса определяли фотоплетизмогра­фически с помощью прибора Pulse Trace (“Micro Medical”, UK) (рис. 2).

Анализировали параметры индекса жесткости (SI, м/с), (рис. 3а), связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, и инде­кса отражения (RI, %) пульсовой волны (рис. 3б), связанного преиму­щественно с тонусом мелких артерий.

Для вычисления референсных нор­мативных показателей SI и RI в изучае­мой популяционной выборке 45–69 лет была сформирована группа практически здоровых лиц (без явных сердечно-сосу­дистых и легочных заболеваний, ожире­ния и сахарного диабета) по данным кли­нико-инструментального исследования. В данной группе значения 95% довери­тельного интервала распределения инде­ксов SI и RI составили 9,3 м/с и 78,5%. Соответственно, при округлении до це­лого значения рабочими критериями по­вышенных показателей могут считаться SI > 9,0 м/с и RI > 80%.

Полученные нами сводные данные о выявленных ассоциациях по­казателей дигитального объемного пульса с различными детерминанта­ми представлены в табл. 1 и 2.

Возраст

Практически все исследования показывают, что такой маркер арте­риальной жесткости, как скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), достоверно увеличивается с возрастом [11–17]. У женщин до 60 лет СРРП достоверно ниже, чем у мужчин, однако к 60 годам показате­ли выравниваются [11,14]. Зависимость параметров отраженной волны от возраста оценивается противоречиво. В ряде работ была показана по­ложительная ассоциация индекса аугментации (AIx) с возрастом [18], но в недавнем исследовании McEniery et al., 2005 [17] и Фремингемском

Рис. 3а. Расчет индекса жесткости (SI) по фотоплетизмограмме: SI = Рост пациента/∆T dvp, ∆T dvp – время между пиками прямой (систолической) и отраженной (диастолической) пульсовой волны

Рис. 3б. Расчет индекса отражения (RI) по фотоплетизмограмме:

RI = b/ax100%, а амплитуда систолической пульсовой волны; b амплитуда отраженной волны

Рис. 4. Возрастной градиент индекса жесткости SI у мужчин 45–49 лет (популяционная выборка, Новосибирск)

исследовании [19] получены свидетельства нелинейной связи AIx с возрас­том и отсутствии существенного прироста индекса с возрастом у пожилых.

В изученной нами выборке средний показатель индекса жесткости SI у мужчин 45–69 лет составил 9,5±0,14 м/с и последовательно увели­чивался с возрастом от 8,4±0,29 м/с в пятилетии 45–49 лет до 10,3±0,30 м/с в старшем пятилетии 65–69 лет, p<0,001 (рис. 4). Наиболее интен­сивный прирост значений SI наблюдался при переходе в возрастную группу 60 лет и старше. Величина индекса отражения пульсовой волны, RI в обследованной выборке в среднем составила 77,3±0,46%, сущест­венно не менялась в возрастном диапазоне 45–60 лет и несколько воз­растала при дальнейшем увеличении возраста от 76,5±0,06% (в объеди­ненной группе 45–60 лет) до 79,4±1,04% (65–69 лет), р=0,046. По результатам мультивариантной регрессионной оценки (табл. 1) обнару­жена линейная зависимость SI от возраста (b=0,102±0,019; p<0,001) и не выявлено линейной ассоциации RI с возрастом (табл. 2) в диапазо­не 45–69 лет (b=0,033±0,055; p=0,554).

Артериальное давление

Систолическое и пульсовое давление напрямую зависит от сниже­ния эластичности стенок крупных артерий [20]. В целом ряде исследова­ний показана связь повышения жесткости артериальной стенки с арте­риальной гипертензией [21,22], преимущественно за счет увеличения систолического и пульсового АД [23]. Lantelme P. et al. (1998) представ­лены свидетельства ассоциации АД с жесткостью артериальной стенки даже у пациентов с “гипертонией белого халата” [24]. По нашим данным

(рис. 5), полученным в общей популяции, в группе гипертоников индекс жесткости SI был достоверно выше, чем у лиц без АГ, и это различие сохра­нялось при стандартизации показателей по возрасту: 9,8±0,17 м/с против 9,0±0,21 м/с (p=0,003). По результатам мультивариантного регрессионно­го анализа (табл. 1) SI линейно ассоциировался с САД (b=0,018±0,006, p<0,001). У нормотоников (рис. 5) показатель RI составлял 76,5±0,76% и лишь незначительно возрастал у пациентов с АГ: 77,8±0,60% (p=0,161). Однако по данным мультивариантного регрессионного анализа (табл. 2) также обнаружена линейная связь RI с САД (b=0,075±0,17, p<0,001). Факт несущественного различия средних показателей RI в группах пациентов с АГ и без АГ может быть связан с тем, что среди гипертоников 37% полу­чали гипотензивную терапию.

Гипотензивная терапия

Интервенционными клиническими исследованиями представлены свидетельства снижения артериальной жесткости под влиянием эффек­тивной гипотензивной терапии [25] и показан эффект отдельных пре­паратов: ингибиторов АПФ [26–28], антагонистов кальциевых каналов [29], антагонистов АТ-II рецепторов [30], β-блокаторов [27], диурети­ков [22,31]. При этом существуют свидетельства того, что эффект гипо­тензивных препаратов в отношении жесткости артерий не связан на­прямую со снижением АД или связан не только с этим [26, 30, 32]. В обследованной нами популяционной группе гипертензивных лиц оба показателя, SI и RI, были достоверно ниже при эффективном контроле АД (рис. 6), чем у неэффективно леченных и нелеченных гипертоников независимо от возраста (p = 0,021–0,045).

 

Повышение жесткости сосудистой стенки при сахарном диабете (СД) является следствием комбинации генетических, метаболических и гормональных изменений, причем, увеличение ЖСС у диабетиков развивается раньше, чем проявления ангиопатий. Гликозилирование и его конечные продукты уменьшают эластичность соединительной тка­ни в стенках сосудов [33, 34], и сосудистая жесткость повышается при СД 1-го и 2-го типа [35–37] и нарушении толерантности к глюкозе [38]. Вместе с тем в отношении молодых пациентов с СД 1 типа получены противоречивые данные [35]. По нашим данным (рис. 7), фотопле­тизмографический индекс жест­кости сосудистой стенки SI у муж­чин с СД составил 10,2±0,42 м/с против 9,3±0,14 м/с у лиц без этой патологии (p=0,040) и ассоцииро­вался с увеличением уровня глюко­зы крови на уровне тенденции (b=0,137±0,081; p=0,094) (табл. 1). При поквартильном сравнении значения индекса жесткости были достоверно наиболее высокими в четвертой квартили распределе­ния уровня глюкозы крови (рис.8).

Показатель RI в обследованной мужской выборке существенно не ме­нялся в зависимости от наличия СД.

 

 

Курение

Курение негативно влияет на показатели эластичности сосудов [39]. Так, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) повышается непосредственно после выкуривания сигареты и остается повышенным еще в течение 1–2 часов. СРПВ и индекс жесткости стойко повышены у хронических курильщиков [30, 40], причем влияние курения на эти показатели является дозозависимым.

В популяционной мужской выборке нами также обнаружена связь индекса жесткости SI с курением (b=0,380±0,104, p<0,001), независи­мая от других факторов (табл. 1).

Таблица 1

Ассоциация показателя индекса жесткости SI пульсовой волны

с различными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

(множественная линейная регрессия; мужчины 45–69 лет, Новосибирск)

b – коэффициент регрессии, SE – стандартная ошибка b, зависимая переменная –SI

Липиды крови

Рядом исследований представлены данные о связи артериальной жесткости с гиперхолестеринемией [41, 42], в том числе при семейной ГХС. По результатам нашего исследования (табл. 2) после учета вклада комплекса факторов риска сохраняется тенденция к ассоциации инде­кса отражения пульсовой волны RI с уровнем общего холестерина кро­ви (b=0,590±0,351; p=0,094).

Новые и потенциальные детерминанты ССЗ

Помимо влияния классических факторов риска ССЗ на сосудистую жесткость на сегодня большой интерес вызывает эффект новых потен­циальных кардиоваскулярных детерминант, таких как маркеры воспа­ления, метаболические нарушения, уровни оксидантной / антиокси­дантной активности, утолщения интимо-медиального комплекса (ТИМК) артериальной стенки, изменения вазореактивности и др. Так, в отдельных работах показана связь артериальной жесткости с гиперго­моцистеинемией [43], повышенным уровнем С-реактивного протеина (hsCRP) [44, 45]. При исследовании уровня биомаркеров, в зависимо­сти от параметров жесткости и отраженной волны в популяционной мужской выборке (рис. 9), мы выявили увеличение SI в верхней кварти­ли распределения уровня hsCRP (p=0,046) и нижних квартилях распре­деления значений α-токоферола (p=0,029).

Проведенные ранее исследования показали, что снижение эластич­ности сосудов свидетельствует о прогрессировании атеросклероза и ас­социируется с общей распространенностью атеросклеротического про­цесса [23, 43, 46]. В исследованиях с использованием ангиографии

Таблица 2

Ассоциация показателя индекса отражения RI пульсовой волны

с различными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

(множественная линейная регрессия; мужчины 45–69 лет, Новосибирск)

b – коэффициент регрессии, SE – стандартная ошибка b, зависимая переменная – RI

I квартиль II квартиль III квартиль IV квартиль

Рис. 9. Значения индекса жесткости SI в зависимости от уровня С-реактивного протеина (поквартильное сравнение; мужчины 45–69 лет, Новосибирск; стандартизованные по возрасту показатели)

показано, что ЖСС увеличивается пропорционально числу поражен­ных атеросклерозом коронарных артерий [10, 47]. Van Popele еt al. (2001)

[23] в популяционной выборке лиц пожилого и старческого возраста (60–100 лет) показали корреляцию СРПВ по аорте с ТИМК сонных ар­терий и количеством атеросклеротических бляшек, в том числе среди лиц без предшествующих ССЗ. Мы обследовали популяционную вы­борку мужчин более молодого возраста (45–69 лет) и получили анало­гичные результаты. В частности (рис. 10), величина SI в трех подгруппах

Рис. 11. Значения индекса жесткости SI в зависимости от наличия атеросклеротических бляшек сонных артерий (мужчины 45–69 лет, Новосибирск; стандартизованные по возрасту показатели)

ЧСС, а также имеет очевидную тенденцию к связи с прочими метаболи­ческими факторами: уровнем триглицеридов крови, отношением “ок­ружность талии/окружность бедер”.

• ? Для индекса отраженной пульсовой волны RI в возрастном диапа­зоне 45–69 лет не выявлено линейной связи с возрастом. Показатель от­ражения пульсовой волны RI независимо ассоциируется с уровнем си­столического АД и ЧСС, а также имеет тенденцию к связи с уровнем общего холестерина.

• ? По результатам анализа фотоплетизмографических показателей дигитального объемного пульса подтверждены негативное изменение жесткостных свойств сосудистой стенки как органа-мишени при АГ, а также благоприятный профиль параметров жесткости в группе эффек­тивного контроля АД по сравнению с неэффективно лечеными или не получающими гипотензивного лечения гипертониками (независимо от возраста).

• ? По результатам анализа некоторых биомаркеров в обследованной популяционной выборке индекс жесткости SI ассоциируется с высоким уровнем С-реактивного протеина (маркера воспаления) и низким уров­нем α-токоферола (антиоксидантного витамина). В изученной мужской выборке 45–69 лет не выявлено связи индексов SI и RI с уровнем других антиоксидантных витаминов и уровнем гомоцистеина крови.

• ? Показатели индекса жесткости SI ассоциируются с неинвазивны­ми ультразвуковыми маркерами атеросклероза – утолщением комплек­са “интима-медия” и наличием атеросклеротических бляшек сонных артерий, а также с ультразвуковым индикатором эндотелиальной дис­функции (снижением поток-зависимой вазодилатации).

• ? На основании распределения значений SI и RI в популяционной группе практически здоровых лиц 45–69 лет значения фотоплетизмо­графических индексов жесткости SI >9,0 м/c и отражения RI >80% мо­гут быть рекомендованы в качестве рабочих референсных критериев повышенной артериальной жесткости

Таким образом, фотоплетизмографические сосудистые показатели же­сткости и отраженной пульсовой волны ассоциированы с основными и не­которыми обсуждаемыми детерминантами ССЗ. Параметры жесткости ар­териальной стенки связаны с маркерами генерализованного атеросклероза и эндотелиальной дисфункции, характеризующими как ранние стадии со­судистого поражения, так и риск кардиоваскулярных осложнений. В то же время остаются актуальными выработка нормативов для характеристик сосудистой жесткости в широком возрастном диапазоне для обоих полов, дальнейшие исследования их прогностической значимости в бессимптом­ной популяции, а также поиски путей эффективной коррекции повышенной артериальной жесткости.

Возможности применения контурного анализа пульсовой волны при неинвазивной оценке структурных изменений сонных и коронарных артерий

Семенкин А.А.

Омская государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Нормальная сосудистая стенка состоит из трех слоев с относитель­но стабильными структурными компонентами и изменчивой функцио­нальной активностью эндотелиальных и гладкомышечных клеток, уча­ствующих в регуляции органного кровотока. При прогрессировании атеросклеротического поражения сосудистой стенки и при старении изменяется как функциональная активность сосудистых клеток, так и структурные компоненты сосудистой стенки, что приводит к измене­нию физических свойств артерий и, в частности, их эластичности.

Методы оценки эластичности или жесткости артерий приобретают все большую и большую популярность, так как они позволяют оцени­вать не только структуру, но и функцию сосудов.

Нами были проведены исследования для определения возможно­стей метода оценки жесткости артерий по выявлению структурных со­судистых изменений, определяемых с помощью наиболее широко исполь­зуемых в клинической практике методов – УЗИ высокого разрешения и коронарной ангиографии.

В качестве метода оценки жесткости артерий был выбран метод кон­турного анализа периферической объемной пульсовой волны, регистри­руемой фотоплетизмографически с помощью прибора Pulse Trace, 2000.

На рис. 1 представлена пульсовая кривая, регистрируемая прибо­ром. Она состоит из двух компонентов – прямой волны, идущей на пе­риферию от сердца и отраженной от периферических сосудов. В качест­ве показателя, или индекса жесткости (SI), определяется скорость распространения пульсовой волны, рассчитываемая как отношение ро­ста пациента к временному интервалу между прямой и отраженной пульсовыми волнами (рис. 1). Таким образом, прибор позволяет регист­рировать системную жесткость артерий, складывающуюся из жесткости артерий преимущественно эластического и мышечного типа.

Учитывая участие артерий мышечного типа в формировании пери­ферической пульсовой кривой, жесткость артерий и, соответственно, скорость распространения пульсовой волны, регистрируемая прибо­ром, зависит от относительно стабильных структурных элементов сосу­дистой стенки и вариабельных функциональных, таких как растягива­ющее давление и тонус гладкомышечных клеток.

Рис. 1. Оценка жесткости артерий по характеристикам периферической пульсовой волны

Примечание: SI рост/∆t (м/с), где SI индекс жесткости (скорость распростра нения пульсовой волны); рост рост пациента в метрах; ∆t время между пиками прямой и отраженной пульсовых волн в секундах

Наличие функционального компонента жесткости маскирует стру­ктурные изменения и обусловливает нестабильность точки отражения пульсовой волны, что может оказывать влияние на воспроизводимость результатов исследования в зависимости от уровня артериального дав­ления и активности систем, регулирующих сосудистый тонус.

Проанализировав данные литературы, мы предположили, что назна­чение периферического вазодилататора нитроглицерина может устра­нить проблемы, связанные с функциональным компонентом жесткости за счет снижения растягивающего давления и тонуса гладкомышечных клеток, что, с одной стороны, приведет к стабилизации точки отражения пульсовой волны на более низком уровне и изолированию компонента жесткости, обусловленного структурными элементами сосудистой стен­ки. На фотоплетизмограмме это проявляется замедлением скорости рас­пространения пульсовой волны, определяемым как увеличение времени между пиками прямой и отраженной пульсовых волн.

В соответствии со стандартной методикой исследование проводится в положении больного лежа. Через 10 мин адаптации регистрируются три пульсовые кривые с интервалом в 1 минуту. В качестве базального индек­са жесткости (SIбаз) принимается среднее значение индекса жесткости трех пульсовых кривых. В соответствии с предлагаемой нами методикой 4 пульсовые кривые регистрируются через 2, 3, 4 и 5 мин после сублин­гвального приема 500 мкг нитроглицерина и рассасывания препарата. В качестве анализируемого показателя (SIнг) используетсясреднее значе­ние индекса жесткости четырех пульсовых кривых после нитроглицерина.

Примечание: ^ – корреляции достоверны при p<0,05; * – корреляции досто­верны при p<0,001.

Сопоставление описанной методики и ультразвукового исследо­вания сонных артерий было проведено у 110 добровольцев без сердеч­но-сосудистой патологии, не получающих какую либо медикаментоз­ную терапии, в возрасте от 18 до 64 лет. Оценивались следующие показатели: уровень артериального давления, липиды, глюкоза кро­ви, толщина комплекса интима-медия в средних сегментах общих сонных артерий, базальный индекс жесткости, индекс жесткости по­сле нитроглицерина.

По данным корреляционного анализа (табл.1) выявлены достовер­ные положительные корреляции умеренной и средней силы между ТИМ и всеми анализировавшимися факторами риска за исключением триглицеридов и ХЛПВП. Такой же спектр корреляционных связей с факторами риска был выявлен для базального индекса жесткости и индекса жесткости после нитроглицерина. Кроме того, выявлены до­стоверные связи обоих индексов жесткости с ТИМ. Сильная для инде­кса жесткости после нитроглицерина и средняя для базального индекса жесткости, а также тесная связь двух индексов жесткости между собой.

При проведении пошагового регрессионного анализа только воз­раст и систолическое артериальное давление оставались достоверно связанными с показателями ультразвукового исследования и фотопле­тизмографии.

Связи ТИМ и базального индекса жесткости с возрастом и САД те­ряли значимость при коррекции по индексу жесткости после нитрогли­церина, так же как и связи базального индекса жесткости с ТИМ.

Таким образом, индекс жесткости после нитроглицерина оставался единственной переменной, достоверно связанной с ТИМ.

SIнг объяснял большую долю вариабельности ТИМ в сравнении SIбаз (R=0,79, R²=0,62, p<0,001 против R=0,67, R²=0,45, p<0,001 соот­ветственно), достоверность различия коэффициентов регрессий для SIнг, SIбаз и ТИМ была очень высокой (р=0,0000012). Скатерограммы для SIбаз, SIнг и ТИМ представлены на рис. 2 и 3.

1

0.9

Апробация данной моде­ли была проведена на случай­ной выборке добровольцев

ТИМ, мм

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3 4 6 8 10 12 14

SIбаз, м/с

Рис. 2. Взаимосвязь между SIбаз и ТИМ

в возрасте от 20 до 50 лет при однократном исследовании ТИМ и индекса жесткости после нитроглицерина. На рис. 4 представлена скаттеро­грамма, отражающая соотно­шение индивидуальных пред­сказанных в соответствии с моделью и измеренных значе­ний ТИМ. Средние значения

ТИМ, определенные ультразвуковым методом, составили 0,576±0,087 мм, рассчитанные по формуле для SIнг – 0,570±0,074 мм (р=0,44), корреля­ция между показателями – 0,71 (R²=0,51, p<0,001), среднее для разни­цы между индивидуальными значениями – 0,007±0,051 мм (95%ДИ – 0,010–0,023 мм).

Воспроизводимость показателей жесткости оценивалась на группе здоровых молодых добровольцев в возрасте 18–25 лет с интервалом в одну неделю. У 10 человек одним исследователем и у 10 человек раз­ными исследователями.

Средние значения индексов жесткости при исходном и повторном исследованиях достоверно не различались. Индивидуальная вариабель­ность индекса жесткости после нитроглицерина в целом по группе со­ставила 5,1%, тогда как вариабельность традиционного индекса жест­кости была вдвое выше, что составило 11%.

Вариабельность индекса жесткости после нитроглицерина, опреде­ленного разными исследователями, была несколько выше, чем измерен­ного одним исследователем, однако и она была достаточно низкой (5,7%

против 4,0% соответственно).

1

ТИМ, мм

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

2 4 6 810 12

SIнг, м/с

Рис. 3. Взаимосвязь между SIнг и ТИМ

Результаты нашего исследо­

вания свидетельствуют, что вос­

производимость предлагаемого метода исследования жесткости артерий выше таковой для ТИМ, полученной в популяци­онных исследованиях. Так, в ис­следовании R. Salonen et al., вари­абельность ТИМ при повторных измерениях одним исследовате­лем составила ±8,3% и разными

ТИМ, мм

исследователями – ±10,5%. 0.9 В исследованиях ACAPS

R² = 0.51, p<0.001

0.8

и MIDAS различия в повтор­ных измерениях ТИМ составили 0,11 мм и 0,12 мм соответственно, что в применении к значениям ТИМ в нашем ис­следовании привело бы к разли­чиям между повторными измерениями в пределах 20%.

SIнг, м/с

Учитывая более высокую ква­

Рис. 4. Скаттерограмма для индивидуальных

лификацию и мотивирован­

измеренных и предсказанных значений ТИМ

ность специалистов УЗИ диагностики в многоцентровых

Примечание: ТИМ (предск.) – значения исследованиях, следует пред-ТИМ, рассчитанные по уравнению линей­полагать еще большую вариа-ной регрессии; ТИМ (изм.) – значения бельность ТИМ в клиниче-ТИМ, полученные при ультразвуковом ис­следовании

Выводы по этому исследованию могут быть сформулированы следую­щим образом:

1. ТИМ и показатели жесткости артерий, определяемые по характе­ристикам периферической пульсовой волны, отражают параллельные процессы в сосудистой стенке, индуцируемые факторами риска атеро­склероза.

2. Определение индекса жесткости после нитроглицерина имеет ряд преимуществ:

• ? SIнг в сравнении с SIбаз лучше характеризует структурные из­менения сосудистой стенки, определяемые при помощи УЗИ;

• ? SIнг более полно отражает воздействие факторов риска на сосу­дистую стенку в сравнении с ТИМ и SIбаз;

• ? более высокая воспроизводимость как в сравнении с SIбаз, так и с ТИМ.

• ?

3. При подтверждении представленных данных в более крупном ис­следовании предлагаемый показатель может стать альтернативой ТИМ при индивидуальной стратификации риска и использовании в популя­ционных исследованиях.

Во втором исследовании оценивались возможности фотоплетизмо­графии по неинвазивной диагностике коронарного атеросклероза.

В исследование включено 300 больных, проходивших коронарную ангиографию для верификации болевого синдрома либо определения по­казаний к коронарным вмешательствам. Возраст больных от 19 до 74 лет.

Атеросклероз диагностировался при наличии сужения хотя бы од­ной коронарной артерии не менее чем на 25%. Спазм коронарных арте­рий исключался при интракоронарном введении нитратов.

При анализе в качестве зависимой использовалась переменная ате­росклероз есть – атеросклероза нет. В качестве независимых перемен­ных оценивались базальный индекс жесткости и индекс жесткости по­сле нитроглицерина. Кроме того, при построении

прогностических моделей использовались дополнительные переменные, относящиеся к факторам риска и не требующие дополнительных процедур для изме­рения – пол и возраст.

По данным коронарной ангиографии атеросклероз коронарных ар­терий выявлен у 181 и отсутствовал у 119 больных. Значения базального индекса жесткости и индекса жесткости после нитроглицерина были до­стоверно выше у лиц, имеющих атеросклеротические изменения коро­нарных артерий в сравнении с лицами с нормальными коронарными ар­териями (9,73±2,76 м/с против 7,67±2,08 м/с, p<0,00001 и 7,10±1,28 м/с против 5,57±0,98 м/с соответственно).

На рис. 5 и 6 представлены характеристические кривые для чувстви­тельности и специфичности базального индекса жесткости индекса жест­кости, после нитроглицерина по выявлению коронарного атеросклероза.

Площадь под характеристической кривой для индекса жесткости после нитроглицерина составила 82% и была достоверно больше, чем для базального индекса жесткости – 75%, что свидетельствовало о боль­шей диагностической ценности предлагаемого нами показателя по вы­явлению коронарного атеросклероза (p<0,01). При значениях индекса жесткости после нитроглицерина 4,7 м/с коронарный атеросклероз ис­ключался с вероятностью 95%, а при значениях более 7,7 м/с подтвер­ждался с такой же степенью вероятности.

100-специфичность 100-специфичность

Рис. 5. ROC-кривая для Рис. 6. ROC-кривая для чувствительности и специфичности чувствительности и специфичности SIбаз по выявлению коронарного SIнг по выявлению коронарного атеросклероза атеросклероза

Таблица 2 Коэффициенты модели по прогнозированию коронарного атеросклероза, включившей пол, возраст и индекс жесткости после нитроглицерина

Примечание: SIнг – индекс жесткости после нитроглицерина; s – стандарт­ное отклонение

В модели логистической регрессии возраст и пол также являлись значимыми предикторами коронарного атеросклероза (p<0,001 и p<0,005). В данной модели базальный индекс жесткости не был досто­верной переменной (p=0,23).

В противоположность этому индекс жесткости после нитроглице­рина существенно дополнял модель с высокой достоверностью. Коэф­фициенты конечной модели, включившей пол, возраст и индекс жест­кости после нитроглицерина представлены в табл. 2.

Площадь под характеристической кривой, построенная для вероят­ностей рассчитанных по уравнению логистической регрессии (рис. 7) со­ставила 87% и была достоверно выше в сравнении с таковой только для индекса жесткости после нитроглицерина. Значение площади под кри­вой свидетельствовало о высокой диагностической ценности метода. Значения вероятностей для 95% по­ложительной и отрицательной про-100

гностической ценности данной моде­ли были 0,19 и 0,86, соответственно. В табл. 3 показано количество и доля больных, у которых коронар­

ный атеросклероз предсказывался либо исключался с 95% вероятно­стью при использовании базального

чувствительность

80

60

40

20

индекса жесткости, индекса жестко­сти после нитроглицерина и модели для индекса жесткости после нитро­глицерина, возраста и пола. С ука­занным значением вероятности ба­зальный индекс жесткости позволял правильно оценивать состояние

0 0 20 40 60 80 100

100-специфичность

Рис. 7. ROC-кривая для чувствительности и специфичности прогностической модели по выявлению коронарного атеросклероза

Таблица 3 Количество больных для 95% положительной, отрицательной прогностической ценности и точности модели по прогнозированию коронарного атеросклероза

Примечание: ОПЦ – отрицательная прогностическая ценность теста; ППЦ

– положительная прогностическая ценность теста.

коронарных артерий только у 16% больных и выявлять наличие атеро­склероза только у 6% обследованных, тогда как индекс жесткости после нитроглицерина позволял диагностировать наличие коронарного ате­росклероза у 20% больных (т.е. более чем в 3 раза больше в сравнении с базальным индексом жесткости) при общей точности метода, прибли­жающейся к 30%. В свою очередь регрессионная модель давала пра­вильный ответ практически у половины больных и диагностировала ко­ронарный атеросклероз у 30% больных.

Выводы по данному исследованию:

1. Показатели системной жесткости артерий, определяемые фото­плетизмографически, позволяют прогнозировать наличие коронарного атеросклероза.

2. Тест с нитроглицерином достоверно увеличивает возможности фотоплетизмографии по диагностике коронарного атеросклероза.

3. SIнг дополняет традиционные факторы риска при оценке вероят­ности атеросклеротического поражения сосудистого русла.

4. Тест с нитроглицерином с определением SIнг может использо­ваться для проведения скрининговых исследований по выявлению больных с высоким риском развития коронарной патологии.

Заключение

• Предлагаемый нами метод определения системной жесткости ар­терий при помощи фотоплетизмографии является перспективным ме­тодом исследования в кардиологии, позволяющим оценивать структур­ные изменения сосудистого русла.

• В указанном аспекте данный метод не уступает традиционно ис­пользующемуся ультразвуковому методу и превосходит его по воспро­изводимости, стоимости и простоте проведения исследования.

• Представленные результаты убедительно обосновывают необхо­димость оценки данного метода в рамках популяционных проспектив­ных исследований для более точного определения границ его примени­мости в клинической практике и науке.

Состояние сосудов у женщин перименопаузального периода Майчук Е.Ю., Воеводина И.В, Пиляева Н.Г., Сапунова Д.А.

Кафедра госпитальной терапии №1, МГМСУ

Как известно, повышение жесткости сосудистой стенки отражает процессы сосудистого ремоделирования и рассматривается в числе од­ного из важных показателей прогрессирования патологии сердечно-со­судистой системы (ССС).

Наряду с методами прямого измерения жесткости сосудистой стен­ки (определение диаметра и давления на данном участке с использова­нием ультразвука и катетеризации, метод магнитного резонанса, ис­пользование ангиографии), существуют также методики непрямого измерения жесткости (сфигмография, измерение скорости пульсовой волны – СПВ).

СПВ – параметр, интегрирующий геометрию и эластические свой­ства сосудов, рассчитываются уравнением Моенса–Кортевега, из ко­торого следует, что СПВ возрастает с увеличением жесткости и толщи­ны стенки сосуда. Общеизвестен факт влияния на СПВ возраста и повышения АД.

Кроме вышеприведенных причин, влияющих на величину жестко­сти сосудов, показана ее связь с длиной теломера (концевого участка хромосомы, показателя биологического возраста), причем были выяв­лены изменения, свидетельствующие о наличии меньшей жесткости сосудов у женщин аналогичного возраста. Представляет интерес изуче­ние особенностей жесткости сосудов в зависимости от пола пациентов, страдающих наиболее распространенными заболеваниями ССС.

К настоящему времени накоплено достаточно информации об осо­бенностях формирования и течения заболеваний ССС у женщин. Так, показано, что женщины репродуктивного возраста достоверно реже и менее тяжело страдают основными заболеваниями ССС. Кардиопро­тективный эффект женских половых гормонов распространяется на ос­новные компоненты формирования атеросклеротического поражения, факторы, определяющие основные звенья метаболического синдрома. Постепенная же утрата активности женских половых гормонов вследст­вие естественной менопаузы или более тяжелое течение хирургической менопаузы после билатеральной овариэктомии лишают сердечно-сосу­дистую систему женщин этой защиты. К настоящему времени известно, что женские гормоны оказывают разнообразное влияние на сосуды. Так, эстрогены обладают антипролиферативным эффектом на клетки гладкой мускулатуры, снижают синтез коллагена, тогда как прогестерон отвечает за регуляцию тонуса артериол, снижает резорбцию натрия в почечных канальцах (антиминералокортикоидный эффект).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от заболеваний ССС

Таким образом, влияние женских половых гормонов на жесткость артерий может быть одним из механизмов, обеспечивающих половые различия риска заболеваний ССС.

С целью изучения особенностей жесткости сосудов у женщин пери­менопаузального периода, страдающих наиболее распространенными заболеваниями ССС, были обследованы 122 женщины (средний воз­раст 56, 2±7,2 лет) и 47 мужчин (средний возраст 53, 2±9,6 лет).

Методы исследования с помощьюэлектрокардиографа включали клиническое обследование, прове­дение ЭКГ, определение липидов и глюкозы, индекса массы тела (ИМТ), измерение АД с вычислением среднего АД (МАР), показатели дигитального объемного пульса методом фотоплетизмографии (Pulse Trace Micro Medical, UK) , анализ параметров индекса жесткости (SI) , связанного с СПВ в крупных артериях, и индекса отражения (RI) пуль­совой волны.

Таблица 2

Особенности АД, метаболических показателей у женщин с АГ

в зависимости от показателя индекса ригидности (Si)

и по сравнению с мужчинами с АГ , М ± SD

* – достоверность различий между подгруппами женщин; ** – достоверность различий между мужчинами и женщинами с АГ.

В группу АГ вошло 59 женщин, средний возраст которых был равен 53,3±5,3 лет. В гинекологическом анамнезе из 59 женщин у 34 произведе­на пангистероэктомия (хирургическая менопауза). В этой группе 25 чело­век получали в прошлом заместительную гормональную терапию (ЗГТ).

С учетом величины показателя индекса ригидности данная группа была разделена на подгруппы с нормальным (9,3±1,2) и повышенным (12,9±2,2) индексом ригидности.

Таким образом, группу женщин с АГ в целом характеризуют наличие ожирения (ИМТ 29,6±7,4 кг), гипер- и дислипидемии. У половины жен­щин с АГ сохранена нормальная ригидгность сосудов, между подгруппа­ми имеются различия по величине МАР, отмечена тенденция к более значимым липидным нарушениям у женщин с повышенной сосудистой ригидностью. По сравнению с женщинами, страдающими АГ, у мужчин выявлены достоверно более высокие значения индекса ригидности в це­лом, а также более значимые показатели ИМТ, САД, ДАД и МАР. То есть у мужчин наблюдались более выраженные нарушения жесткости сосу­дов, чем у женщин аналогичного возраста, страдающих АГ.

В группу ГБ + ИБС вошло 40 женщин, средний возраст которых был равен 60,4±6,3 лет. Диагноз ИБС подтверждался наличием перенесенно­го ОИМ, изменениями на ЭКГ, наличием стенокардии. Данная группа характеризовалась повышенным ИМТ (30,2±4,3), 20 женщинам произ­ведено оперативное гинекологическое вмешательство. С учетом величи­ны индекса ригидности группа была разделена на подгруппы с нормаль­ным (10,4±2,1) и повышенным (13,5±1,9) показателем Si (табл. 3).

Таблица 3

Особенности АД, метаболических показателей у женщин с АГ

в сочетании с ИБС в зависимости от показателя индекса ригидности (Si)

и по сравнению с мужчинами с АГ+ ИБС, М ± SD

* – достоверность различий между подгруппами женщин

Анализируя данные, представленные в таблице 3, следует отметить отсутствие гендерных различий изученных показателей, что, по-види­мому, объясняется утратой протективного эффекта половых гормонов у женщин в возрасте 60 лет (данные согласуются с общеизвестными ста­тистическими выкладками, свидетельствующими, что именно в этом возрасте женщины не только достигают темпов развития у них заболе­ваний ССС, но и опережают мужчин по частоте и тяжести осложне­ний). Несомненно, что факт наличия у пациентов манифестных форм атеросклеротического поражения сосудов сопровождается и наличием выраженных изменений жесткости сосудов, таким образом, атероскле­ротическое и артериосклеротическое поражение сосудов в данной груп­пе протекает содружественно.

Несмотря на наличие вышеприведенных данных, следует отметить, что у половины пациенток все еще сохранялись нормальные показате­ли сосудистой ригидности. Необходимо проведение дальнейших иссле­дований по детальному выявлению в этой подгруппе механизмов, под­держивающих достаточную эластичность сосудов у пациенток с АГ в сочетании с ИБС.

Третью группу составили 23 пациентки, у которых наряду с нали­чием АГ и ИБС имел место СД 2-го типа, заболевание, оказывающее несомненное влияние как на темпы развития атеросклероза, так и на показатели сосудистой ригидности. Следует отметить, что “добавле­ние ” в данный патологический континуум СД резко изменило частоту

Таблица 4 Особенности АД, метаболических показателей у женщин с АГ в сочетании с ИБС и СД в зависимости от показателя индекса ригидности (Si) и по сравнению с мужчинами с аналогичной патологией, М ± SD

* – достоверность различий между подгруппами женщин ≥0,05.

встречаемости нарушений сосудистой ригидности. Так, если в первых двух группах почти половина обследованных пациенток имели нор­мальные показатели индекса ригидности, то в 3-й группе этот процент снизился и составил 26%, хотя возраст пациенток с СД был меньше, чем в группе ИБС. Таким образом, заболевание, характеризующееся преи­мущественными микро- и макроангиопатиями, существенно ухудшает состояние сосудов у женщин, страдающих АГ в сочетании с ИБС. По­вышенный индекс ригидности ассоциировался с более выраженными нарушениями липидограммы.

Таким образом:

1. Повышение сосудистой жесткости (ригидности) встречается у половины женщин перименопаузального периода, страдающих артери­альной гипертензией .

2. У мужчин сопоставимого возраста, имеющих аналогичную пато­логию ССС, нарушения жесткости сосудов встречаются чаще, а показа­тель индекса ригидности достоверно выше.

3. Повышение жесткости сосудов ассоциируется у женщин со зна­чениями среднего АД, нарушениями липидного обмена, у мужчин – до­полнительно со значениями САД и ДАД, ИМТ.

4. Присоединение к АГ ишемической болезни сердца во многом ни­велирует гендерные различия, вместе с тем у половины женщин сохра­няется нормальный индекс ригидности, что обусловливает необходи­мость дальнейшего изучения структурно-функционального состояния сосудов у женщин с ИБС.

5. Сахарный диабет привел к росту встречаемости нарушений сосу­дистой ригидности на 25% у женщин с АГ и ИБС.